《金匮要略》治疗不仁症述要
不仁，俗称麻木，是指局部或全身肌肉失去痛痒之感觉，甚者酸楚沉重，莫可名状，为内科常见症状之一，《金匮》一书，对不仁辨治备详，足堪师法，今撰述其要，以见其旨。
一、众病皆可不仁
《金匮》之中，明述不仁之症，全书共有七处。另有四处，虽未明训，但据《内经》及注家之释，亦当有不仁之症，共计11处。散见于血痹、中风、寒疝、水气、下利、脚气、黑疸、干血、痰饮、历节、湿痹等疾病之中。
1.血痹不仁：《血痹虚劳篇》二条云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。黄芪桂枝五物汤主之。”此为气血营卫皆虚，阳气不足、阴血涩滞，营卫俱不能外荣肌肤，故见局部肌肉麻木。
2.中风不仁：《中风历节篇》二条云：“邪在于络，肌肤不仁。”此为中风之最轻者，邪中络脉，经脉之气痹阻，营气不能运行于肌表，故见肌肤麻痹不仁。此证魏念庭认为可借用黄芪桂枝五物汤治之。
3.寒疝不仁：《腹满寒疝篇》十七条云：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”此证由于寒气内结，闭阻营卫，阳气大衰，不能温煦四肢，故见手足逆冷且麻痹不仁。
4.水气不仁：《水气篇》附录六条云：“阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。”本证由于阳虚阴凝，水饮闭阻阳气，营阴先通，而未得卫阳为之助，阴失其阳，不能营养血脉，不但骨痛，而且麻痹不仁。用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。
5.下利不仁：《呕吐哕下利篇》二十三条云：“五脏气绝于内者，利不禁；下甚者，手足不仁。”由于下利甚极，不特肾之阴精大伤，且阳气亦亡，于是阳气不温、阴精不荣，故手足不仁。
6.脚气不仁：《中风历节篇》附方云：“崔氏八味丸：治脚气上冲少腹不仁。”尤在泾注云：“肾之脉起于足而入于腹，肾气不治，湿寒之气，随经上入，聚于少腹，为之不仁。”可知此为寒湿之邪，闭阻肾阳，致足少阴之脉所过少腹不得阳气温煦而麻木。
7.黑疸不仁：《黄疸篇》七条云：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑而微黄，故知之。”此为黄疸误下，湿热乘虚陷血分，血瘀于内，精血不能外荣皮肤，故麻木不仁，爪无感觉。治用活血化瘀，清化湿热法。
8.干血不仁：《血痹虚劳篇》十八条云：“五劳虚极羸瘦，……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”虚劳日久，“经络营卫气伤”，干血内停，营血不能外荣肌肤，故粗糙如鳞甲状，仲景虽未言不仁，据病机分析，其自在其中矣。
9.痰饮不仁：《痰饮咳嗽篇》三十二条云：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。”此痹即同篇二十九条之“手足痹”，《金匮玉函经二注》云：“荣卫之行涩，经络时疏不通。手足不仁而痹。”
10.历节不仁：《中风历节篇》六条云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”《金匮要略选读》释云：“脚肿如脱，形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样。”可知由于肝肾气不足，风湿流注关节，气血为之闭阻，故见麻木不仁。
11.湿痹不仁：《痉湿暍篇》八条云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”按《内经》之痹证，当有不仁之症，《素问·痹论》“在于肉则不仁”。《素问·玉机真脏论》云“风寒客于人……或痹，不仁肿痛。”仲景未言，是省文之法。本证随证选用麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，防己黄芪汤，桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤等。
二、病因病机
综上所述，不仁之病因较广泛，或风、寒、湿之气，或气虚，或阳虚，或血虚，或精亏。或寒气内结，或瘀血，或干血内著，或痰饮，诸般因素皆可导致不仁。然病机之关键，则在于营卫之行涩滞，闭阻于内，不能外荣肌肤而产生。正如《素问·痹论》所云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁。”
特别需要强调指出，不少医者片面理解《素问·逆调论》之“荣气虚则不仁”，认为不仁只当责之于营虚。如清·刘默《证治百问》“大凡痹气惟营气受之，营气行经络血脉之中故也。卫气行悍，另行脉外，故不受病。”然细察《内经》此节原文可知，肉苛之发生，实责之荣卫俱虚，人体肌肤不得气煦血濡而顽麻沉重，非独荣虚而然。其实，《内经》早有卫不行而不仁之训。《素问·风论》云：“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，……卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”《灵枢·刺节真邪》亦云：“虚邪之中人也，……抟于皮肤之间，……卫气不行，则为不仁。”此从卫气不仁，阐述了《素问·痹论》“卫者，水谷之精气，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜”之作用。可见，卫气闭阻，则皮肤失煦可为不仁，医者多忽视此训。
营与卫，一阴一阳，互根互生，缺一不可。《金匮》继承并发挥了《内经》不仁之病机，更重二者之间的协调关系。在《消渴》一条中指出：“虚则卫气不足，劳则营气竭。”《呕吐哕下利》一条中云：“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。”阐明了二者一荣俱荣，一损俱损之互根关系。在《中风历节篇》附录3条中云：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝。”阐明了二者协调作用。在《水气篇》附录6条重申云：“营卫不利，……营卫俱虚；阳气不通即身冷，阴气不通则骨痛；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。”全面论述了营卫必须相得，才能发挥正常之生理。可见《金匮》论述不仁之病机，是在各种致病因素作用下，致营卫之行闭阻，或使营卫俱虚。不能司温分肉、肥腠理、荣肌肤之职，肌肤失荣而见麻木不仁。
三、治疗原则
《素问·痹论》指出，对于营卫不行之麻木不仁，其治疗原则为：“逆其气则病，从其气则愈。”《金匮》在水气篇提出的“阴阳相得，其气（营卫）乃行，大气（营卫）一转，其气（邪气）乃散”，可作为治疗不仁之总则。具体治法可分为以下五个方面。
1.调和营卫：综上可观，《金匮》是以调和营卫为基本法，以桂枝汤为基本方化裁施治。治中风、血痹之黄芪桂枝五物汤，治历节之桂枝芍药知母汤，治湿痹之桂枝附子汤，治水气之桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤等均是如此。诚如徐忠可所谓：“桂枝汤者，此汤表证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气调阴阳。”因此，无论是营卫俱虚，还是营卫不利之不仁，皆可以本方化裁针对病本而治。
2.温阳益气：针对不仁之病因阳虚或气虚而治。下利不仁，《金匮要略编注》云：“甚者阳气脱而阴血痹着不行，故手足不仁。”用四逆加人参汤回阳救逆、益气生津。脚气不仁用肾气丸，尤在泾云：“是（本证）非驱散寒湿之剂所可治者，须以肾气丸补肾中之气，以生阳化湿之用也。”水气不仁用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，麻细附温少阴之阳，以助卫阳。湿痹不仁之三个附子汤用附子，寒疝不仁之用乌头，皆意在于此。偏于气虚者用黄芪益气助卫，如黄芪桂枝五物汤之治血痹不仁、中风不仁。
3.活血化瘀：瘀血在内，自当先活血化瘀。如干血不仁用大黄䗪虫丸活血化瘀、兼清湿热。瘀血去，则闭阻之营卫得以通利，可外荣皮肤矣。
4.温化痰饮：痰饮结于内，闭阻阳气之行，故用温化痰饮之法，使饮去则阳气自通。痰饮不仁之用苓甘五味加姜辛夏杏仁汤，方中姜辛夏为治寒饮要药。本证之几个变方，皆以温化痰饮为主药。
5.宣散外邪：风、寒、湿之邪着于机体，留而不去，闭阻营卫，治当以宣散外邪为主。历节不仁之桂枝芍药知母汤即是祛风除湿、温经散寒。麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤之治湿痹不仁，皆以表散外邪之法，“发其汗，但微微似欲出汗”而解。邪去则营卫通，不仁自愈。
上述诸法，并非截然而分，往往多法同用。如桂枝芍药知母汤既祛风除湿、温经散寒，也兼滋阴清热。黄芪桂枝五物汤既能温阳通痹、益气活血，又兼调和营卫。
（此文刊于《四川中医》1986（2）：8-9）
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