国医大师张志远先生临证70年精华录（527）
阴极似阳或阴盛格阳，乃物极必反。表露身热、面色发红、欲坐泥水中、加穿衣服，比较少；然腹痛、下利清谷、蜷卧、脉微、手足厥冷，呈现严重阴寒、命门火衰、阳气虚脱，却能发生。常伴有精神萎靡，体温、血压下降，心力衰竭，纳食溃败，生命转为危笃状态。扶困救急，师法《伤寒论》投白通汤、通脉四逆汤，而在用量上各家主张不同。老朽经验：助阳开路应君生附子，侧重温里驱寒须加大干姜，要超过白通汤两倍；白通汤葱白四茎，宣通弱阳，因无甘草补中益气，缺乏辅力作用。当此之际，应二方结合，将附子翻番，才可发挥巨任，否则易于功亏一篑。
民国时期大瓢先生诊一患者，面色晦暗，有汗恶寒，双目紧闭，呼吸浅表，大便日行二三次、完谷不化。他开了生附子60克（先煎二小时）、干姜20克、人参30克、桂枝10克、葱白3段、甘草10克，水煎，分四回饮之。由于生附子量多、干姜量小，谓逐寒功效不足，病家拒绝口服。另行自主接治，改用圣愈汤加味；过了五日，马姓商翁撒手人寰，使人感到痛惜。
小郎中按：本文中张老描述了阴盛格阳的症状表现，其中一些浮阳外越的症状表现在临证中并不常见，这些多见于一些危重症，日常门诊中少有涉及。但阳虚阴寒内盛的一些表现，在临床中是比较常见的症状特点，甚至一些症状如果处理不当也会发展到危急重症。文中张老把他治疗这方面的用药经验做了分享，诸位可参考学习。
小郎中对张老文中分享的医案不做过多解释，从案中提供的四诊信息特点应该清晰的辨证为脾肾阳虚，以通脉四逆汤为基本方，辅以益气温阳通脉之药，加人参补气，桂枝温阳通脉，葱白通阳气。非常对证之方，但是患者拒绝服用，而改用了比较平缓补气血的圣愈汤，最终医治无效身亡，非常可惜。为什么会无效呢？这就涉及本号经常谈到的治病层次和用药结构的问题。我们临证中辨证，要做到精细化辨证，尽量多地收集患者四诊信息，分析综合判断，找到患者的病机特点，病性和病位，病性的寒热虚实属性决定了用药方向，病位深浅决定了用药轻重和相对应的方药。六经有层次之分，卫气营血有层次之分，五脏六脏腑也有层次之分，在每一个层次上都有对应的药物。例如本文中的医案，属于少阴这个层次了，单纯的用太阴的药根本解决不了问题，还会让少阴层次的这个矛盾进一步扩大，最终生命的最后一点阳气被耗尽而亡。我们临证中可能不会面对这么危险的重症，但是对于一般的慢性疾病我们也同样要分清层次。“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。这是温病学大家叶天士对我们的告诫，也是嘱咐学者一定要注意疾病的用药层次。在卫汗之可也，通过汗法即可清解透邪外出，无需苦寒的气分药，药过病所会加重疾病，导致病情缠绵，这样的问题在目前临床中普遍存在，尤其是经过西医西药干预后的疾病状态。造成这种状态后再由中医治疗时难度就相对大一些了。因此从张老分享的这个医案中我们更应该学习、研究并且重视精细化辨证，精准性用药，这样才能更好更快的治愈疾病。希望每一个中医人都能在这个道路上深耕细研、精进不辍。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！图片
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